2018年3月29日9时05分许，位于金山区朱泾镇亭枫公路4338号上海万安华新水泥有限公司内，聊城市华安钢板仓有限公司在进行水泥库清库作业过程中，发生一起因水泥灰掩埋致一人窒息死亡的事故。

  事故发生后，金山区人民政府格外的重视，区委常委、副区长张权权批示：“请区安委办牵头，彻查此事”。区安委办根据领导批示，于4月8日组织召开了事故调查扩大会，区经委、发改委、环保局、安监局、市场监督管理局、总工会、公安金山分局和朱泾镇人民政府相关负责人参加会议，主要对上海万安华新水泥有限公司产业体系调整推进情况及对外租赁经营情况做梳理。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施（生产安全事故报告和调查处理条例）的若干规定》（沪府发[2009]12号）以及《金山区实施（生产安全事故报告和调查处理条例）的有关法律法规》（金府[2009]20号），经金山区人民政府授权，由金山区安全生产监管局牵头，会同金山区总工会、公安金山分局、金山区朱泾镇人民政府组成事故调查组。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、询问有关人员、查阅有关联的资料、综合分析等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故责任人员及单位处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

  万安公司始建于1958年，主要是做水泥生产和危险废物处置,2012年起由市国资委下属上海建材集团和华新水泥股份有限公司合资经营,2015年10月列入《金山地区环境综合整治任务清单》和《金山地区环境综合整治项目清单》,2015年底全厂关停。2017年6月在迟迟未见区域地块转型开发实质性启动情况下，万安公司为解决留守人员的开支，将部分厂房、库房以及包括码头在内的露天堆场租赁给上海嘉禧物流有限公司和上海祥常实业发展有限公司，用于水泥和钢材仓储。

  1.上海嘉禧物流有限公司（以下简称“嘉禧公司”）：类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册住所：上海市金山区朱泾镇新农浦银路438号1幢343B；法定代表人：王珊珊；注册资本：1000万人民币；成立时间：2012年11月21日；营业期限：2012年11月21日至2022年11月20日；营业范围：装卸服务，国内货物运输代理，建材、建筑装潢材料，水泥，木材，钢材等业务。

  2.上海祥常实业发展有限公司（以下简称“祥常公司”）：类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；注册住所：上海市金山区朱泾镇南横街4号4幢1354室E座；法定代表人：王城城；注册资本：100万人民币；成立时间：2017年7月6日；营业期限：2017年7月6日至2037年7月5日；营业范围：搬运服务，装卸服务，仓储服务（除危险化学品），建材，砂石料，路基材料，钢材，水泥，建筑材料，粉煤灰等业务。

  3.聊城市华安钢板仓有限公司（以下简称“华安公司”）：类型：有限责任公司（自然人投资及控股）；注册住所：聊城市东昌府凤凰街道办事处宋庄村128号；法定代表人：于博；注册资本：600万人民币；成立日期：2011年7月28日；营业期限：2011年7月28日起；营业范围：钢板仓设计、开发、维修、销售。

  4.孙召雷，聊城顺园钢板仓有限公司法定代表人，与华安公司有业务关系。在本次事故中，受华安公司法定代表人于博的委托以个人名义，具体负责水泥库清库工程。

  1.2017年6月28日，嘉禧公司和祥常公司作为共同承租方向万安公司租赁了部分资产（码头及岸线、厂房、库房场地等），三方签订了租赁合同和安全管理协议，主要用途为水泥和钢材仓储，合同期限一年。

  2.2018年3月16日，嘉禧公司为清理、维修万安公司内的水泥库另做别的业务，与华安公司签订了水泥库清库合同。主要对八个直径为8米、高度15米水泥库内的残留水泥予以清除，合同期限为华安公司进场施工开始40天内完工。同时签订了安全协议书和水泥库维修施工安全交底告知书，明确告知了安全事项和安全交底。2018年3月22日，华安公司委托孙召雷负责水泥库维修工程，包括安全，工期、收款与结算工作，委托期限为本项目有效工期内。

  2018年3月16日，孙召雷和4名由其招来的工人按照水泥库清库合同约定进场施工，先期完成了东南角两个水泥罐清库作业。3月21日孙召雷依据工程需要回山东聊城制作水泥罐气化管，无业人员孙某某向孙召雷提出要找份工作，经孙召雷同意后于3月28日独自一人赶到万安公司。3月29日上午7时30分左右，李长振和孙某某、卢忠明、胡宝军对西南角前列第一个水泥库进行清库作业。孙某某从罐体高度6米处的观察孔进入水泥库内，未佩戴安全带和安全绳，站在结块水泥层面上，用铁锹将水泥灰运出观察口，卢忠明在观察孔接应，胡宝军在水泥库下方出料口用铁棍捅罐体内的水泥结块，李长振在西南角前列第二个水泥库进行开孔。8点40分左右，站在水泥库观察孔外的卢忠明听到罐体内有水泥灰掉落的响声，同时听见孙某某在叫喊：“我眼睛看不见了、我的脚被卡住拔不出来了”，并有大量水泥灰从观察孔内喷出，现场实施工程人员发现情况后立即进行施救，并拨打“119、120”求助。消防救援人员到场后展开近6小时的救援，于下午15时左右，从水泥库顶部将孙某某救出，经“120”现场确认孙某某已死亡。

  在事故调查中，华安公司法定代表人于博未能主动到场配合调查，电线日送达调查文书拒收退回；5月7日调查组赴山东聊城华安公司注册地调查未果；后通过微信多次联系催促下，于博才委托山东智祥律师事务所律师来沪配合事故调查。在事故善后处理中，嘉禧公司主动先期代为垫付部分经济赔偿，事情得以圆满解决。

  1.事故发生地点位于金山区朱泾镇亭枫公路4338号上海万安华新水泥有限公司内的水泥库。

  2.事故现场水泥库共有八座，东西向二列，每列四个；每个水泥库直径8米、高度15米混凝土罐体；罐体下方为锥形，高度4米；罐体高度6米处开有观察孔一个，开孔大小为0.4米*0.5米。

  3.事故水泥库为西南角第一个，因救援需要，将库顶上方维修口打开，下方出料口金属管切割开。

  4.事故水泥库观察口旁有一个扶梯，人员可从地面上至观察孔，周边地面堆积大量粉料。

  2018年4月4日，上海枫林司法鉴定有限公司出具司法鉴定意见书：死者孙某某符合因机械性窒息死亡。

  现场实施工程人员孙某某缺乏作业常识和安全意识，在施工前未仔仔细细地观察水泥库内部堆料和结构等情况，未佩戴安全带和安全绳，从观察孔冒险进入内部进行清库作业，在作业过程中因站立的水泥层松动被掩埋窒息死亡。

  华安公司在进行水泥库清库作业前未对实施工程人员进行有限空间安全专项培训，未对作业现场进行风险辨识，未制定清库作业方案，未教育监督进入水泥罐内部作业人员做好安全防护措施。

  孙某某，现场实施工程人员，违反有限空间作业人员一定配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护措施作业的规定，冒险进入水泥库内部作业，对事故发生负有责任。孙某某已在事故中死亡，建议不予追究。

  孙召雷，水泥库清库项目现场负责人，未落实水泥库清库作业现场安全防范措施，未督促现场作业人员做好安全防护，对事故发生负有责任。建议华安公司按照有关法律法规，作出相应处理。

  华安公司，在水泥库清库作业中，未对实施工程人员进行有限空间安全专项培训、未对作业现场进行安全辨识、未制定清库作业方案，未教育监督进入水泥罐内部作业人员做好安全保护措施，违反《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第六、七、八、十九条和《中华人民共和国安全生产法》第四、二十五、四十一、四十七条规定，对事故发生负有责任。建议区安全生产监督管理部门依法对该企业作出行政处罚。

  （一）华安公司应深刻吸取该起事故教训，增强法制观念，落实企业安全主体责任，要依据工程特点进行风险辨识，制定作业方案，教育指导员工安全作业。

  （二）嘉禧公司和祥常公司在发包工程业务时要慎重选择承包商，施工作业期间要督促承包商全面落实各项安全措施，确保施工安全。

  （三）万安公司应依法履行好出租单位法定安全职责，对承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，并定时进行安全检查。